様式第７号（第１１条関係）

玉城町家具転倒防止事業辞退届

年　　月　　日

玉城町長　宛

利用者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け玉総第　　　　号で通知のあった玉城町家具転倒防止事業について、玉城町家具転倒防止事業実施要綱第１１条の規定により辞退します。

（辞退する理由）