様式第４号（第８条関係）
玉城町家具転倒防止事業承諾書

年　　　月　　　日

玉城町長　宛　

　住所
　氏名
（会社名）
　電話

　私（当社）が所有している下記の家屋（部屋）に家具転倒防止器具を取り付けるため、壁・柱など住宅の一部に穴あけ等の加工をすることを承諾します。

記

（所在地）　玉城町　　　　　　　　　　　　　　　　　

賃貸人氏名

※　退去時の壁などの補修費用は、賃借人が負担することとし、町及び取付事業者はその費用を負担しません。