様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　玉城町長　あて

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強等事業費補助金交付申請書

　玉城町木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第5条第1項の基準に基づき、耐震補強を行いたいので、下記のとおり申請します。
　なお、玉城町木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第3条各号に定める対象住宅、対象工事を実施することを確認するために玉城町が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳、外国人登録現票、建築確認申請、町税等の納付状況等について照合を行うことに同意します。

記

住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	専用住宅　・　(　　)併用住宅　・　共同住宅　・　長屋住宅	
	建築年次	　　　　　　年　　月着工、　　　　　　年　　月完成	
	階数	　	延べ床面積	m2	
	併用住宅の住宅以外の面積	m2	

工事費等	予定工期	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	総工事費	円	
	　	内、耐震補強に係る工事費(注)	円	
		内、簡易な耐震補強に係る工事費(注)	円	
		内、工事監理費	円	
		内、リフォーム工事費	円	
		空き家除却工事に要する経費	円	
		耐震シェルター等設置工事	円	
	補助対象経費	円	
	補助申請額	円	
(注)第3条第3号アの耐震補強工事又は同条第3号イの簡易な耐震補強工事のどちらか該当する欄に工事費を記載してください。

(裏面)
※添付書類
　(1)　補強等工事見積書(補助対象部分と対象外部分を明確にしたもの)
　(2)　耐震診断結果報告書
　(3)　耐震補強計画書(判定書を含む)
　(4)　上記(3)を作成した者が受講耐震診断者であることを証する書類
　(5)　その他、町長が必要と認める書類