様式第１１号（第１２条関係）

　　　　　　　一般廃棄物処理実績報告書　　　（　　年　　月分）

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　　　　　住      所
氏      名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
代表者氏名
										電話番号

回収先事業所名	回収した廃棄物の
種類※注	回収量	回収量のうち
伊勢広域搬入量	伊勢広域以外への搬入（処分）量	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　※注　廃棄物の種類は以下のとおりとします。なお、回収量は種類別に記入して下さい。
①可燃ごみ、②缶・金属類、③ペットボトル、④その他プラスチック、⑤ガラス類、⑥陶磁器類、⑦布類、⑧新聞紙・雑誌・広告・紙類⑨段ボール、⑩その他（具体的な物を記入して下さい）