様式第６号(第９条関係)

年　　月　　日　　

　玉城町長　宛

〒　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
(交付決定者)氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

家庭用蓄電池設置費補助金実績報告書

　玉城町家庭用蓄電池設置費補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。
交付決定年月日	年　　月　　日	文書番号	第　　　　　号	
補助事業の名称	家庭用蓄電池設置費補助金	
交付決定金額	　金　　　　　　　円	
家庭用蓄電池の設置場所	□　交付決定者住所に同じ
□　玉城町　　　　　　　　　　番地	
設置業者名及び連絡先	(電話番号)　　　　　　　　　(担当者名)	
工事着工日	　　　　　年　　　月　　　日	
設置完了日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	(1)　設置に係る領収書の写し(機器費、工事費等の内訳がわかるもの)
(2)　設備の保証書の写し（パッケージ型番、機器番号、製造番号、日付、販売者名、購入者氏名及び設置場所が記載されているもの）
(3)　設備の設置状況を示す写真及び位置図等
(4)　その他町長が必要と認める書類