様式第７号(第９条関係)

年　　月　　日　　

　玉城町長　宛

家庭用蓄電池設置費補助金交付請求書
フリガナ	　	
請求者氏名	　	
請求者住所	〒	

　　年度家庭用蓄電池設置費補助金として、下記のとおり請求します。
記

　	請求金額	金　　　　　　　円	
〔振込先〕
金融機関名	銀行
信用金庫
農協	支店	
預金種別	　普通・当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人