様式第１号（第５条関係）

年　　　月　　　日

　玉城町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　

家庭用蓄電池設置費補助金交付申請書

　玉城町家庭用蓄電池設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

交付申請額	　円	
システムの設置場所		
事業着手予定年月日	年　　　月　　　日	
事業完了予定年月日	年　　　月　　　日	
事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
確認の上、□に
レをご記入ください。	□	町内の居住状況（住民基本台帳）及び町税等納付状況について、町が調査することに同意します。	

添付書類
１　設置する予定箇所の配置図
２　対象設備を設置する場所を確認できる設置前の写真及び設置予定図
３　対象設備に係る工事請負契約書等の写し又は対象設備が設置された住宅の売買若しくは新築工事に係る契約書の写し
４　対象設備の経費が分かる見積書の写し
５　対象設備の仕様書又は規格等が確認できるカタログ等
６　所有者又は共有者の承諾書（自己所有の住宅ではない場合又は共有者がいる場合に限る。）
７　その他町長が必要と認める書類