様式第5号(第12条関係)

　　年　　月　　日

　　玉城町長　　　　宛

閲覧申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合名称及び代表者名)　　　　　　

住民基本台帳の一部の写し閲覧による転記物等の廃棄・消去報告書

　住民基本台帳の一部の写しの閲覧により取得した個人情報は、玉城町に提出した誓約書に基づき、下記のとおり廃棄・消去しましたので報告します。

記
閲覧年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
利用目的	□統計調査、世論調査、学術研究その他の調査研究のうち総務大臣が定める基準に照らして公益性の高いもの	
	□公共的団体が行う地域住民の福祉の向上に寄与する活動のうち、公益性が高いもの	
	□営利以外の目的で行う居住関係の確認のうち、訴訟の提起その他特別の事情による居住関係の確認として市町村長が定めるもの	
閲覧対象者	　　　　　　年　　月　　日生～　　　　　　年　　月　　日生	
閲覧件数	　　　　　　　　人(　　　　　　　　件)	
廃棄・消去件数	　　　　　　　　人(　　　　　　　　件)	
廃棄・消去方法	□裁断処理　　□焼却　　□データ消去　　□その他(　　　　　　)	
廃棄・消去日	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)