様式第2号(第4条関係)
(表)
住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書
　　玉城町長　　　　宛
　　年　　月　　日
申出者	住所
(所在地)	　	
	氏名
法人名及び代表者名	　	
＊共同申出者がいる場合	住所
(所在地)	　	
	氏名
法人名及び代表者名	　	
閲覧事項の利用目的	種別	□統計調査、世論調査、学術研究その他の調査研究のうち、総務大臣が定める基準に照らして公益性の高いもの	
		　	調査研究の成果	公表の有無	　□有　　　□無	
				公表の方法	　	
			調査研究の実施体制	部署名	　	人数	　	
				その他	　	
		□公共的団体が行う地域住民の福祉の向上に寄与する活動のうち、公益性が高いもの	
		□営利以外の目的で行う居住関係の確認のうち、訴訟の提起その他特別の事情による居住関係の確認として市町村長が定めるもの	
	詳細	　	
申出に係る住民の範囲	対象者	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日生	
閲覧者	□申出者と同じ　　□申出者以外　　＊異なる場合は、下に記入	
	住所	　	
	氏名	　	
閲覧事項取扱者の範囲	□個人閲覧事項取扱者	
	　	□申出者及び閲覧者のみ　　　□以下の者を指定	
		住所	　	
		氏名	　	理由	　	
	□法人閲覧事項取扱者(部署名又は具体の個人名列挙)	
	　	部署名	　	氏名	　	
活動責任者	住所
(又は役職名)	　	
	氏名	　	
閲覧事項の管理方法	保管方法	□書庫　□金庫　□キャビネット　□その他(　　　　　　　　)	
	廃棄方法	□裁断処理　□焼却　□データ消去　□その他(　　　　　　　)	
	廃棄時期	　　　　　　年　　　月　　　日予定	
＊委託者がいる場合	住所
(所在地)	　	
	氏名
法人名及び代表者名	　	
＊特別の申出がない限り、ドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者で援助措置を講じているものを含まない申出であるとみなします。

(裏)
誓約書
　住民基本台帳の一部の写しの閲覧に当たり、下記事項を誓約します。
1　閲覧により取得した個人情報(以下「閲覧事項」という。)は、住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書に記載した利用目的以外に使用し、又は第三者に提供しません。
2　閲覧事項は、閲覧後6箇月以内に廃棄・消去します。また、廃棄・消去した日から14日以内に玉城町にその事実を報告します。
3　閲覧対象者の基本的人権を尊重し、生命又は身体、財産その他の権利利益を侵害することのないように、閲覧事項を適切に取り扱います。
4　貴職から照会のあった場合は、誠意をもって回答し、当該閲覧に係る苦情については、当方の責任で誠実に処理をします。
　　年　　月　　日
　　玉城町長　　　　宛
申出者　(法人の場合は、所在地、名称及び代表者氏名)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　
閲覧者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
職員記載欄
閲覧希望日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)午前・午後　　　時　　　分頃
□電話予約　　□公文書(　　　　　　年　　　月　　　日受付)	
閲覧日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
閲覧件数	人
(　　　　　　　　件)	手数料	円	
本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□住基カード　　□回答書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	□登記事項証明書　□　事業所概要　□契約書の写し又は代理権を確認できる書類
□プライバシーマーク又はISMS適合性評価制度認証の確認
□大学の委員会又は学部長による証明書　□誓約書	
処理欄	交付	確認	受付	公表	廃棄通知受付日	
	　	　	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日