様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　玉城町長　　　　宛
請求者　　　　　　　　　　　

住民基本台帳の一部の写しの閲覧の請求について

　玉城町住民基本台帳の一部の写しの閲覧に関する事務取扱要綱第3条の規定により、下記のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を請求します。
記
公用閲覧請求書	
請求機関の名称	　	
閲覧者	職名	　	氏名	　	
事務責任者	□閲覧者と同じ　　　　　　　　□閲覧者以外(以下に記入)	
	職名	　	氏名	　	
請求事由	□①犯罪捜査等のための請求以外の場合	
	　	請求事由	　	
	□②犯罪捜査に関するものその他特別の事情により請求事由を明らかにすることが事務性質上困難な場合	
	　	請求を必要とする事務の内容	　	
		根拠法令	　	
		請求事由を明らかにする事が困難な理由	　	
請求に係る住民の範囲	対象者	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日生	
＊特別の請求がない限り、ドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者で援助措置を講じているものを含まない請求であるとみなします。

職員記載欄
閲覧希望日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分頃
□電話予約・□公文書(　　年　　月　　日受付)	
閲覧日時	　　　年　　月　　日(　　)
午前・午後　　時　　分～　午前・午後　　時　　分	
閲覧件数	　　　　　人(　　　　　件)	
本人確認書類	□顔写真入職員証等(国又は地方公共団体の職員たる身分を示す証明書)	
	□写真なし証明証等と口頭確認　　　□電話照会	
処理欄	交付	確認	受付	□請求事由①	□請求事由②	
	　	　	　	　　年　　月号掲載	公表不要