様式第4号(第8条関係)
学校体育施設使用許可申請書
　　年　　月　　日

　玉城町教育委員会　宛

申請者(責任者)住所　　　　　　　　　　　　　　
職業又は団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　

　玉城町立学校体育施設の開放に関する規則第8条の規定による使用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

(1)　使用日時　　　　　　 　　　年　　月　　日(　　曜日)
　　　　　　　　　　AM・PM　　　時　　分～　　時　　分(　　時間)
(2)　使用目的

(3)　使用する学校・施設名

(4)　使用設備器具

(5)　使用人数　　　　　　　　　人

使用許可書

許可の条件
　①　使用許可を受けた場所以外には立ち入らないこと。また、許可なくして設備又は器具を使用しないこと。
　②　施設の使用責任者は、故意又は過失により施設、器具等を破損し、又は亡失したときは、弁償の責任を負うものとする。
　③　その他規則及び学校長の定める事項

　　年　　月　　日　　　　　　　　

玉城町教育委員会　印