様式第1号 (第4条関係)
玉城町多胎妊婦健康診査費助成申請書兼請求書

年　　月　　日　
玉城町長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受診者　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

玉城町多胎妊婦健康診査費助成事業実施要綱第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。また、この助成の決定に関する事務手続きの処理のため、玉城町が住所、受診状況等について関係機関に照会し、取得すること及び関係機関が玉城町からの照会に対し回答し、及び報告することに同意します。
記
健診受診日	受診した医療機関等に支払った額	助成上限額	申請額	※	助成決定額
（記入しないでください）	
年 　月　 日（1回目）	円	５,０００円	円	円	
年　 月 　日（2回目）	円	５,０００円	円	円	
年　 月 　日（3回目）	円	５,０００円	円	円	
年 　月　 日（4回目）	円	５,０００円	円	円	
年　 月　 日（5回目）	円	５,０００円	円	円	
合計	円		円	円	

振込口座 　 ※ 金融機関名は、該当箇所に〇をつけて下さい。
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　出張所	
口座番号	　　普通預金　　NO．　　　　　　　　　　　　　　	
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ		
口座名義