様式第４号（第７条関係）

電気自動車等購入費補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　玉城町長　宛

						申請者
						住所　
						氏名　
　						電話番号　

　　　年度玉城町電気自動車等購入費補助金として、下記のとおり請求します。
交付請求額　１００,０００　円

１　振込先口座
金融機関名	
　　　　　　　　　　　銀　　行
　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　　　農　　協	
		普　通・当　座	
		
口座名義人		

２　添付書類
(１) 電気自動車等の自動車検査証の写し