様式第１号（第４条関係）
玉城町農地銀行登録申込書
申込日　　　　　　年　　月　　日
玉城町長　宛

　私は下記のとおり玉城町農地銀行への登録を申し込みます。
　なお、下記に記載されている当該農地に関する情報の開示等について承諾します。

【登録者の氏名・連絡先】（非公開情報）
ふりがな
氏　名	
　　　　　　　　　　　　　　　	年齢性別	才　(　男 ・ 女　)	
住　所	〒	
電話番号		携帯番号		

【貸したい農地の状況】（公開する情報、※は記入必須）
所在地※	玉城町	
登記簿地目・面積※	田　　・　　畑	　　　　　　　　　　㎡	
農業振興地域の指定※	農用地区域内　　・　　農用地区域外	
現況※	復元作業は不要　　・　　復元作業が必要	
隣地との境界※	確定　・　不明箇所あり	車両通行　　　　可　・　不可	
基盤整備※	実施済　・　未実施　・　不明	賦課金年額　　　　　　　円	
水利※	あり　・　なし　・　不明	水利費年額　　　　　　　円	
農地とあわせて
提供できるもの	農機具倉庫 ・ 農業用施設 ・ 農業用機械 ・ その他（　　　　　）	
希望賃借料	年額　　　　　　円　・　応相談	過去の作付作物		
希望賃借期間	　　　　　　　年間　・　応相談	地域の主要作物		
その他・備考		(受付印)	

登録番号：

添付書類：位置図、現地写真（最近撮影したもの）